化繁为简 | 食管裂孔疝及小肠食管反流腹腔镜下手术「七步法」

近来，临床心理医生对气管裂小孔关节炎（HH）及小肠气管反流病态疾病（GERD）的认识更加充分，更加的病症接受可视的切掉转化疗。然而，由于切掉转化疗水平参差不齐，最常的再上展胸舌镜下切掉同时带来了许多并发症。

近期，中山市医师协会关节炎与腹壁外科医师分会气管裂小孔关节炎和小肠气管反流病态疾病专业学组发布了《气管裂小孔关节炎及小肠气管反流病态疾病胸舌镜下规范转化七步具体方法切掉操纵须知（2021台湾版）》，该须知经过了大量临床实践，量转化数百个切掉预告片，将操纵擅于转化繁为简，使整个切掉在胸舌镜 看清楚下能要用到精确到位，先前总结出来胸舌镜下规范转化切掉操纵「七步具体方法」。本文，我们一起来看看胸舌镜下切掉「七步具体方法」具体操纵擅于要能。

一、「七步具体方法」操纵正张

「七步具体方法」仅对 HH 和 GERD 心具体方法操纵的心具体方法式、方具体方法有进行时量转化数据量转化、系统总结并提出一定的操纵正张。同时，在切掉过程当中，应注重时间顺序和心具体方法后气管小肠结合在一起部（EGJ）的生活空间本体。

二、「七步具体方法」操纵步骤和要能

「七步具体方法」所务实的不仅是切掉过程和时间、生活空间顺序，更加重要的还是对操纵动作分解，如何通过解读切掉数学模型，远超应有的心具体方法后特性。

第一步：与布小孔（内部设计最佳胸舌镜开阔及合在一起理右方食指操纵尺度）

病患转用 Trendelenburg 位，头红头低，斜度 20 度右方右，保障病患安全，髋关节微屈并适用足喇叭同时还要绞以约束带，以避免病患在切掉过程当中出现下滑的可能。

病患

布小孔遵循胸舌镜操纵的基本正张，即镜与显示屏长方形轴枢相反的正张，正刀心理医生一般站立于病症腰部之间进行时操纵，而持镜者立于病症右边，助理坐落病症右方侧，监视支架置于病症头侧或头侧两 端。上台切掉护士坐落病症足端。

切掉人员站位样式

由于切掉操纵臀部集当中于小肠气管结合在一起部 （EGJ），胸舌镜叉头支架布小孔总体更加加靠上，特别是胸舌镜名曰察小孔的前方在脐上 3~4 cm，以提高镜杆与切掉开阔的尺度，从而获得更加好的切掉开阔画面。

由于病理学和的关系，切掉过程当中大肠脏的右方外三叶须要较长时间托举以显现切掉野和 EGJ，因此，右方侧须要一的机构的叉头小孔。此小孔的前方右上腹（东边剑实），其投影前方在大肠下缘紧贴大肠圆肌腱右边。

托举大肠右方外三叶的叉头小孔

大肠脏右方三叶会阻挡切掉的进行时，须要进行时托举或悬吊。从的机构的叉头小孔内托举可以去除不同臀部，从而满足分再上、穿孔等操纵的须要。依据胸舌两手最佳交角镜操纵正张，即两手所持支架械最佳重合在一起尺度为45°~60°。

套管叉头臀部的选择

正因如此转用五小孔具体方法：不单是正操纵小孔（食指）在病 人右方侧肋骨当中线平肋缘水平下2 cm（适用12 mm叉头支架），不单是的右方手正操纵小孔在病患右边肋骨当中线平肋缘水平下 2 cm（5 mm），助理操纵小孔坐落剑突下2 cm偏右边去除大肠右方三叶（5 mm），另一助理操纵小孔坐落右方侧腋第一线平名曰察小孔，牵拉去除（5 mm）。

第二步：探查和确认是非 外周及多种类标准型（是非关节炎，搭桥及解决嵌顿问题）

鸟瞰胸舌全貌，了解胸舌内是非其他比如说情况。接下来托高举大肠右方外三叶，名曰察气管裂小孔前方、 个数、是非外周。若不存在外周以几乎相反关节炎正旨物、关节炎的搭桥，进一步评估气管上部阔度与宽。同时辨 认是非血液循环都将大肠胆枝，应当时确保。

对于Ⅰ标准型滑关节炎（也称侧向关节炎），由于和胸舌的的关系，可能较难名曰察，可以通过改变腹压名曰察EGJ前方变转化和周边秘密组织冲击力变转化加以见到。

胸舌镜探查，了解裂小孔及关节炎正旨情况

第三步：腹段气管基质（看清楚下找到病理学间隙）

在大肠尾状三叶（也称舌状三叶）前面的小网膜差不多是表面的（无论病患胖瘦），切掉就在此再上始，切再上表面墙身，切再上的路径与小肠小弯平行，转到小网膜囊，切口路径沿小肠小弯侧边约 8 cm（提醒小肠右方心肌，毋拉伤，切口应在胸舌干及小肠右方心肌上方），然后调整视轴即旋转同轴电缆，将 30 度镜的斜面拉到小网膜囊内。转到小网膜囊内切再上网膜的葫芦，即便是的 Right Posterior Approach，也称为转到无论如何的右脚入路。

大肠尾状三叶小网膜的表面墙身

因为在病理学上小肠原属胸舌内位支架官，腹段气管只是胸舌的克利夫顿支架官，从右脚入路切再上小网膜囊的葫芦后，就可转到气管后间隙。此间隙为疏松秘密组织，可通过舌镜纱布轻轻推再上，就像直肠癌切掉找到直肠全系膜切掉一样，须要转到一个“Holly plane”，即便是的“至高无上对称”，要用此切掉的“至高无上对称即在此”。然后右与右方会师贯通，用一蓝色胶管（良药尿管）通向，在 7 cm 右方右对折，蓝色胶管上夹一个除此以外Hemolock，完成胸舌气管的进一步基质。

在此一新，可以通过通向的红胶管作为抓 手，继续向右方、右、上、下基质。分别从右方侧后方分再上至右方侧腹腔肌脚（CD），显现右方侧腹腔肌脚全部及气管裂小孔的右方下侧。同样，牵再上气管分再上右边腹腔肌脚（CD）侧边与右方下侧相汇，将气管上部基质拉下约6 cm，是否切掉或分再上整个关节炎囊，不要用强求。过度的分再上关节炎囊与胸膜损伤成正比。

小肠气管系膜后方的至高无上对称

在此过程当中，提醒确保血液循环前后的当中段。并不一定，迷走前枝辨认不存在相当大不一，而后枝比较粗大，前方也比较固定，且与气管肌外壳有 0.5 cm 右方右的半径较难损伤，。保持无论如何的侧重，损伤可操纵在最小转化。

第四步：腹段气管的“向心转化”（腹段气管的胸舌转化）

腹段气管充分基质后，基本上腹段气管一般 可拉下阔度为 6 cm 右方右。辨认右方右腹腔肌脚（CD）， 测定个数名曰察 CD 是非筋膜腱转化含有，作为穿孔进 叉以外。

穿孔依据双侧 CD 个数宽，穿孔转用间断或 8 字穿孔，穿孔胶合在一起板宜转用不能吸收的尼龙线（如爱 惜邦？）或丝线，新的气管裂小孔个数约2 cm。

什么是“向心转化”，向心转化一解决问题腹段气管这是 指与腹股水沟关节炎一解决问题精索正相反，精索生殖动脉 转化（Parietaligation）。“向心转化”是将边缘的 CD 穿孔 停用，气管裂小孔移入当区域内。

气管向心转化

为什么要“向心转化”？向心转化即将气管向腹腔路径拆移，可使腹段气管几乎置于胸舌当中，成为胸舌 内位支架官。使得气管上部 LES 几乎去除在胸舌压 力下，在胸舌内不但不亦然于 LES 前方完全恢复，还不亦然 于LES功能。

须要提醒的是，气管裂小孔的复复不像切口关节炎几乎闭合在一起，而 CD 上方要还给气管可视的生活空间以亦然吞咽的腐肉通过。另外，由于腹腔肌一直须要一处于文学运动当中的状态，须要务实适用不外加缝线进行时外周的穿孔，防止外加线被能吸收后而引起HH 的患上。

对于小的气管裂小孔关节炎穿孔，可适用不外加线间断穿孔，在尽量穿孔到腹腔肌脚的腱膜臀部或这样一来的肌束间进叉。CD 是由横纹肌构成的，能否靠拢停用，在技心具体方法上若冲击力大须要基质彻底，缝叉夹角适当逐步容许，差不多很少是非具体方法靠拢停用的情况。

第五步：是否适用补片促进（取决于 CD 间的个数与冲击力）

这里务实的是此切掉不讲关节炎的“无冲击力”复 补，因为 HH 与 GERD 切掉与腹股水沟关节炎不是一样的 理念，HH 与 GERD 切掉重点是本体重建与功能的完全恢复。CD 及裂小孔一处是 穿孔重建后的促进 （Reinforcement），现阶段这种促进是转用复补胶合在一起板来充分利用的。

现阶段，对于是否适用胶合在一起板（补片），应属争议。普遍认为，小的外周（极小 3 cm）或腹腔肌脚粒状无明显萎缩，可以不适用 补片；当中等个数（3 ~ 5 cm）以上的外周可以适用补 片胶合在一起板，而对于相当大的外周，即使根本无具体方法穿孔上，也还要适用补片胶合在一起板促进。提醒：补片促进不用 “keyhole”方具体方法有，即补片当中留有小孔，气管从当中通向。

常用的气管裂小孔外周复补补片

首先要几乎相反胶合在一起板（补片）也是把双刃的剑，双刃剑都是胶合在一起板的不无论如何适用也会给病患带来灾难。现阶段临床上对于 CD 的促进，较适 合在一起的补片正要分为两种多种类标准型：外加的生物补片 （SIS 或扶细胞真皮基质）、带有涂层的合在一起成防黏附补片。严格禁止适用不具防黏附的合在一起成补片。

第六步：协作抗反流本体（选准无论如何前方， 卷曲适当中）

协作抗反流本体正要就是在小肠底进行时卷曲，怎样卷曲才有药用价值，首先须要讲清楚影响药用价值的模板：

①EGJ 气管的厚度，厚度大须要卷曲稍多些， 反之少些；

②气管转到小肠尺度，可以通过卷曲臀部和折 多少进行时调整尺度；

③卷曲 360°或 270°还是 180°要根据具体病患 的气管测酸、测压，在心具体方法前就有打算。

怎样操纵远超特性？

通过“颈后背领带具体方法”，即是气管转到小肠的 EGJ，用力下拉蓝色的支架，即是“领带”，这时可在领带与后背部凹下，即卷曲的臀部用叉在右方右将气管包绕缝 合在一起，卷曲在2 cm。前后不相反，后方可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病患的具体情况（气管的厚度、 心具体方法前的测酸测压、小肠冲击力病态等）决定。

卷曲包绕后，如果用内镜从小肠内名曰察，卷曲抗反流特性如“Ω”样的侧边。

①完整的 360 度（Nissen）小肠底卷曲心具体方法后可产 生状突起的圆形腹腔，腹腔的正体应带有与 内窥镜长轴对齐为“卷曲侧向等圆”外名曰，并且瓣 膜可紧包镜身上。由于“颈后背”的容许领带动作使 得后水沟较深，前水沟较窄。白线表示小肠卷曲的适当 路径，正好坐落腹腔肌下方，并对齐垂直于内窥镜并 平行于隔膜的路径。

Nissen 卷曲橙红色名曰穿孔后，内镜下长方形拉到“Ω”字段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 小肠底卷曲）心具体方法，也 可激发腹腔。长方形“Ω”形，其唇缘稍厚，并且腹腔也 可良好地贴合在一起在镜身上。

Toupet 卷曲橙红色名曰

③仅是 180 度的本来卷曲（如 Dor 小肠底卷曲 心具体方法），也可激发腹腔。其腹腔也是“Ω”标准型，只是下 面角分得比较再上，边缘对镜身的包绕病态比前者更加 差，水沟应浅而已。

Dor 卷曲橙红色名曰

第七步：灌入创面及停用叉头小孔（减轻切掉的影响）

提醒是灌入创面，灌入彻底病态与病患心具体方法后完全恢复有关。这一步的最终目标是在外科切掉最后，补救、 名曰察经年累月环境因素。 将病患放平、名曰察气管是非滑动，利用生物体盐水灌入水转化防黏附补片；灌入须要大量生物体盐 水（1000 mL），名曰察创面是非渗血，灌入可以去除手 心具体方法创面渗液，带走水肿因子，亦然心具体方法后的快速中风。

参考文献：

周太成, 马宁, 陈双. 气管裂小孔关节炎的舌镜复补规范转化操纵七步具体方法[J]. 西方普通外科杂志, 2019, 28(10):6.