病例分享：肺动脉瓣重度狭窄病患行剖宫产术的——早课学习

病例摘要

决策

一、并不并不须要方式——椎管内

硬膜外：兼具效地果良好，直角和血压较容易高度集中会，对孕妇确保可靠等不同之处。但假定发挥作用时间较长，可能出现止痛不全或牵拉自由基等以致于。

1、外总目手术点：L1-2或L2-3椎间隙。

2、局内麻止痛并不并不须要：

利多卡因：兼具脊柱刺激性小，对孕妇因素小的不同之处。1.5%～2%的盐酸利多卡因是剖宫产硬膜外时会用的局内麻止痛，对孕妇确保有效地。

布比卡因：布比卡因发挥作用慢，脊柱刺激性很低，目之前较多于用于剖宫产硬膜外。并不须要同样的是，产总目禁用0.75%布比卡因原凝胶。

罗抗抑郁止痛卡因：兼具低脊柱刺激性和低神经刺激性的不同之处，低分子量时文学运动-感觉神经阻滞分离的特色较其他局内麻止痛明显，但发挥作用较慢。流行病学上会用0.5%～0.75%罗抗抑郁止痛卡因。

苯普鲁卡因：兼具发挥作用短时间内，作用时间断断续续，水解很慢，在体内短时间内代谢的特色。流行病学上常并不并不须要3%苯普鲁卡因用于救护车剖宫产硬膜外，特别适合硬膜外妊娠止痛接生中会转剖宫产时广泛应用。

3、要求阻滞最很低直角：T6-T4。

4、硬膜外局内部止痛百分比较大，应警惕局内部止痛中会毒者等过敏自由基。预防举措都有注止痛之前回抽、赋予试验中会口服（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管做为心肌内；配伍1：400000～1：200000肾上腺素（合并脊柱病、子痫之前期的接生不必）等。

——我国产总目研究专家共识（2021初版）

腰麻：兼具发挥作用短时间内、视觉效果确切、肌松系统化、局内麻止痛百分比多于的不同之处，但假定抽搐患病率很低、硬脊膜穿破后头疼、时间有限等以致于。

1、外总目手术点：优先并不并不须要L3-4椎间隙。

2、止痛物并不并不须要：流行病学会用局内麻止痛为罗抗抑郁止痛卡因和布比卡因。罗抗抑郁止痛卡因会用口服为10～20mg，布比卡因会用口服为5～15mg。腰麻时可伍用管状内类止痛物以减多于局内麻止痛百分比、降低抽搐患病率和改善视觉效果。管状内会用类止痛物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和苯普鲁卡因。可以通过分离将腰麻止痛凝胶配置成重总量凝胶，分子量不宜超过8%。相较于等总量或轻总量凝胶，重总量腰麻可缩短发挥作用时间，改善腰麻视觉效果以及利于直角调整。

3、要求阻滞最很低直角：T6-T4。

4、如有必要，可认真选用连续腰麻。

——我国产总目研究专家共识（2021初版）

腰硬合组：常为腰麻和硬膜外的不同之处，兼具发挥作用短时间内，系统化，时控性强劲的不同之处。但也假定发生硬脊膜穿破后头疼、抽搐、全脊麻的可能会。

1、外总目手术点：单点法律条文（针内针）— 举荐优先并不并不须要L3-4椎间隙。双点法律条文— 硬膜外外总目手术点并不并不须要L1-2或T12-L1椎间隙，腰麻外总目手术点并不并不须要L3-4或L4-5椎间隙。

2、止痛物并不并不须要：同比如说腰麻或比如说硬膜外时的止痛物配伍。如开始即并行广泛应用硬膜外，腰麻止痛物口服可适当减多于。

——我国产总目研究专家共识（2021初版）

一、并不并不须要方式——身躯

身躯兼具发挥作用短时间内、义务润滑、可高度集中会、舒适度很低等不同之处，但也假定反流误吸、婴儿可抑制、术中会知悉、呼吸拔管困难等以致于。

身躯适应证都有但不仅限于：

（1）假定椎管内；也的状况，如免疫机制隐常、比较严重脊柱肥胖、脓毒症、精神隐常容易配合椎管内外总目手术操纵等；

（2）假定产总目凶险心绞痛如人体内栓塞、内膜破裂、胎盘早剥、比较严重产总目大出血以及脐带脱垂、比较严重胎心隐常并不须要救护车剖宫产者；

（3）其他，如术中会须受困和浸润管理的接生。

（1）可借：可借要求并不并不须要较快先后顺序可借。合并有比较严重脊柱病、脏器声学不稳定者可借时应尽可能避免注止痛速度过快，以减轻对脏器声学的因素。

可借一般在手术的各项准备举措（如冲洗、铺巾等）收尾后开始。

（2）建立人工浸润：

产总目身躯有较很低的反流误吸可能会，要求优先并不并不须要脊柱呼吸。

更多的迹象支持声门上人工浸润装置（如喉罩）用于剖宫产身躯，特别是禁食充分、低反流可能会的接生以及脊柱呼吸失败者，要求优先选用双管型喉罩。连任用喉罩作为人工浸润时，因其做为可抑制较小，可借不必可用类止痛止痛物。

在人工浸润建立之前，不指责正压人工护目镜润滑，但并不须要高度集中会润滑舆论压力（

（3）维系：在胎盘娩出之前，应特别同样浅层和止痛物对婴儿可抑制错综复杂的连续性。尽可能缩短可借开始至胎盘娩出的时间，比较好＜10min。

胎盘娩出后，重点选择浅层、止痛物对内膜闭合的因素。卤素类排泄止痛（如七、隐等）、静脉止痛都有可抑制内膜平滑肌闭合的作用。因此，胎盘娩出后应降低排泄止痛分子量，适当增加镇静止痛、止痛止痛口服。

——我国产总目研究专家共识（2021初版）

二、术中会脏器声学高度集中会

1、血压-维系正常稍快的血压：肺动脉瓣陡峭症状心输出量非常依赖于血压加快，但是血压过快会因素心室再加；

2、右室之前负荷-适当补凝胶维系所须的之前负荷：所须的右室之前负荷最终了右室的机制。中会心静脉压的降低，将造成右室再加太多于以及每搏量降低；

3、肺心肌阻力-尽可能避免增加PVR的因素（如低氧血症或很低甲酸血症）：肺心肌阻力的明显升很低会对之前向脏器造成潜在毒害，并引发右室机制障碍；

4、心肌闭合力-尽可能避免可用可抑制右室机制的止痛物：重度肺动脉瓣陡峭症状，右室因舆论压力负荷增加而肥大，心肌闭合力降低可造成右室衰竭以及流行病学状况衰弱；

5、体循环阻力：右室肥大并不须要维系一定的体循环阻力以必须冠脉灌注。

过程

总结

策略应个体化。主要根据接生及胎盘情况下（如接生的癫痫机制情况下、胎盘宫内情况下、手术的救护车程度等）和支撑条件（如总目中会医师的技术水平、所在医院能提供的设备设备状况等）并不并不须要工具律条文。

一般状况下，值得同样椎管内，身躯显著增加有机体连带事件患病率都有相关败血症、切口传染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内的适应证，要求并不并不须要椎管内。